長期履修申請書

長期履修申請書

長期履修申請書（記入例）

　履修開始月４月 →　２月までに申請

　履修開始月10月→　８月までに申請

別紙様式第１号　記入例

　　　　　　　　　　　　長期履修申請書 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和6年2月10日

 　　鳥取大学大学院医学系研究科長　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究科名　　医学系研究科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　専 攻 名　　　　医学　専攻　　博士　課程

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入学年度　　　　令和５　年度

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学生番号　　D00M0000A

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　おおやま　きんたろう

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　大山　　錦太郎

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　平成○○年○月○日生

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　現 住 所　　○○○○○

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連 絡 先　　（123）4567－8900　　

 　下記のとおり長期履修を申請します。

　　　　　　　　　　　　　記　　※↓次の学年の初日～長期履修最終日（修了予定日）

 １．履修期間　　　令和６年４月１日　～　　令和１１年３月３１日（５年間）

２．申請理由（該当する番号に○をして下さい。）

➀ 職業を有するため （勤務先名称、勤務の形態、勤務状況等詳細が分かるものを提出してください（在職証明書等）。）　※↑勤務先が鳥取大学米子地区の場合は、総務課人事係（第二中央診療棟3階）に在職証明書の発行申請をしてください。

➁ 育児のため 　　　（出産（予定）日、他の養育者の有無等育児の具体的状況が分かるものを提出してください（母子健康手帳の写し等）。）

➂ 親族の介護のため （要介護の親族の氏名、続柄、年齢、同居の有無、要介護の具体的

内容が分かるものを提出してください（要介護認定書の写し等）。）

➃ 視覚障害、聴覚障害、肢体障害、その他の障害のため

（障害の具体的内容がわかるものを提出してください（身体障害者手帳の写し、身体障害者手帳が無い場合には医師の診断書）。）

➄ その他 　　　　　（申請する理由を具体的に記入したものを添付してください。様式は任意です。）

履修計画（具体的に記入してください。）

　　例1.　○○年度　データ採取　、○○～○○年度論文作成、○○年度　投稿　予定　　　　

　　例2.　○○のため、研究に充分な時間を割くことができません。○○年間延長して　　　　

　　　　データを収集し（実験のうえ・・・、症例を集め・・・、等々）、研究を行い　　　  

　　　　博士論文を完成させたいと思いますので長期履修を申請いたします。