診療科案内
ご挨拶
日本におけるがんによる死亡率は非常に高く、心疾患や脳血管疾患を抑えて圧倒的一位となっています。 がん治療はいくつかの分野に分かれますが最も大きな枠組みが、外科的治療、化学療法、そして放射線治療です。 いずれもがんを根治に導くものとして欠かすことが出来ないものであり、近年目覚ましい進歩を遂げています。 外科的治療においてはロボット手術、化学療法においては免疫チェックポイント阻害剤がその成果に当たります。 もちろん放射線治療も日々進歩を遂げており、その発展は他の分野に劣らないものであります。
放射線治療の目的は様々ですが、最も重要なことは悪性腫瘍の根治に貢献することです。 より副作用を少なく安全に放射線で局所制御するということを我々は常に目指してきましたが、それを実現する可能性があるのが高精度放射線治療であり、その代表が強度変調放射線治療（IMRT）です。 IMRTというのは、コンピューター制御によって放射線の各ビームの強度に強弱をつけることにより、不必要な部位への照射を極限まで減らすことが可能となった照射法であり、これによってより高い安全な治療が提供できるようになりました。 IMRTに加え、非常に高い精度管理のもと、腫瘍に一度に高線量を照射する定位放射線治療（SRS / SRT）、そして小線源治療の分野における3次元画像（CT / MRI）を用いた画像誘導小線源治療（IGBT）が、現在の代表的かつ一般的な高精度放射線治療と言えるでしょう。
私が鳥取大学医学部附属病院に赴任してすでに3年半が経過いたしました。 そして高精度放射線治療に力を注いでまいりました。 この間、スタッフ皆が一丸となって取り組んだ結果、IMRTを全症例の約50%に対して施行することが可能となりました。 また、体幹部だけでなく転移性・原発性脳腫瘍に対するSRS / SRTの施行が可能となりました。 そしてMRIガイド下IGBTを導入、さらに組織内照射併用治療も開始しました。加えて、これまで県内では当院のみで行われていたIMRTが東部の県立中央病院でも施行可能となりました。
これらは臨床的に非常に大きな成果と考えており、これまでのスタッフの協力に感謝するとともに、これからもさらに良い放射線治療が提供できるように努力してゆきたいと考えています。
大学病院は、最新の治療を幅広く行うことに加え、医学教育、及び研究に従事することが非常に重要です。 特に放射線治療医を育成することは鳥取大学及び県にとって非常に大切なことであり、学生時代からの教育に医局員全員で力を入れて取り組んでいます。 日本において鳥取県は放射線治療医が最も少ない県の一つであるという現状は改善しなければならない最優先課題の一つであり、そのための教育には真摯に取り組んでゆきたいと考えています。 研究に関しては現状で多くを望むのは困難ですが、臨床研究を中心にコツコツと取り組んでゆきたいと考えています。
当科はスタッフの数こそ多くはないですが、全員が熱意を持って臨床業務や教育に取り組んでいます。 県内外を問わず、放射線治療という分野でがん医療に貢献したいという方の受け入れ体制は万全にしておりますので、興味のある方は是非ご連絡ください。 よろしくお願いします。
診療の概要
外部放射線治療
放射線治療は多くの悪性腫瘍に対して施行される治療であり、局所制御や症状の緩和において非常に重要な役割を果たしています。 放射線治療の歴史は古く、レントゲン博士がX線を発見したその翌年から始まり、進歩に進歩を重ねてきました。
現在放射線治療の主力機器となっているのは、リニアックというX線を発生させる外部放射線治療装置であり、当院では、TrueBeam (図1A)とTrueBeam Edge (図1B)（いずれもVarian社製）を所有しています。 前者は照射範囲が広く、非常に汎用性に優れています。また後者は、照射範囲は狭いですが、より高度な精密性を要する治療に適しています。
図1：鳥取大学医学部附属病院の外部放射線治療装置（リニアック）
放射線治療は、CT画像を治療計画に用いて治療計画を立ててゆきますが、その基礎となる照射法が3次元放射線治療（Three Dimensional Conformal Radiotherapy: 3DCRT）です。
そして、それを進化・高精度化させたものを強度変調放射線治療 （Intensity Modulated Radiotherapy: IMRT）といいます。
現在この2つが主たるモダリティとなっています。
特にIMRTはマルチリーフコリメーター（Multileaf Collimeter: MLC、図2）と呼ばれる照射野を形作る2.5-10mmのX線遮断板の集合体を照射中に動かすことによりX線に強弱をつけ、危険臓器（放射線による副作用の発生をできる限り避けたい臓器）の線量を下げる高精度な照射法です（動画1）。
図3に示すように前立腺癌放射線治療を例にとると、IMRTでは3DCRTと比べ直腸線量を有意に低下させていることがわかります。
これによって直腸の有害事象はかなり減少しました。IMRTは現在の放射線治療で最も重要な照射法と言っても過言ではなく、当院ではIMRTに最も力をいれています。
3DCRTでは高線量域が直腸側に突出する。これに対してIMRTでは高線量域が前立腺側に向いている。これによって直腸線量は低下し、これにより有害事象が有意に軽減する。
そして症例全体の約50％がIMRTで治療されています。
また、現在IMRTはリニアックを回転させつつ照射を行う、Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)と呼ばれる手法を用いることが標準となっており（動画2）、短時間で多くの患者に提供できるようになっています。 当院でもこの方法を用いて、できるだけ多くの患者にIMRTを提供できるように心がけています（動画3）。
外部放射線治療については3DCRT 、IMRTの他、高い精度管理下に腫瘍に集中して一度に高線量の放射線を照射する定位放射線治療を行っています。 2021年までは早期の肺癌に対する体幹部定位放射線治療（Stereotactic Body Radiotherapy；SBRT）を主に行ってきました（図4）。
SBRTの多くで問題となるのは腫瘍の呼吸性移動であり、それをどうマネージメントするかが、正確な治療を行う上で非常に重要です。 当院では島津製作所のSyncTrax（シンクトラックス）を用いた動体追跡迎撃法を行っており、出来る限り正確な治療を心掛けるようにしています（動画4）。
そして、2022年に2.5mmのMLCを有するTrueBeam Edgeが導入されて以降は、脳腫瘍に対する定位放射線治療（SRS: Stereotactic Radiosurgery – 1回照射 / SRT: Stereotactic Radiotherapy – 分割照射）（図5）に積極的に取り組むようにしています。現在では、転移性脳腫瘍だけでなく、各種原発性脳腫瘍、さらに脳動静脈奇形などに対する治療も行っています。
また、外部放射線治療以外では、次に詳細を述べる婦人科癌に対するMRIを用いた画像誘導小線源治療（IGBT: Image Guided Brachytherapy）、前立腺癌に対するヨード線源永久刺入療法、甲状腺癌を中心としたアイソトープ治療など、こちらも幅広い範囲で治療を行っています。
鳥取大学医学部附属病院放射線治療科では、県のがん治療の成績向上に貢献すべくスタッフ一同、質の高い放射線治療を提供できるように常に心がけているのと同時に、患者様に安心して治療を受けていただけるよう、治療の安全性にも最大限の注意を払いつつ日々業務に励んでいます。
また、鳥取県は放射線治療専門医が非常に不足しています。
放射線治療はがん治療において必要不可欠なものであるため、その育成は急務であり、特に若手の放射線治療医を育てられるように、学生時代からの教育にも力を入れてゆく方針としております。
MRIを用いた画像誘導小線源治療
（Image guided brachytherapy: IGBT）
子宮頸癌や膣癌の放射線治療では体の外から放射線を当てる体外照射と、子宮腔内に放射線を出す線源を留置し、直接高線量投与する小線源治療（腔内照射）を併用することにより、外科手術とほぼ同等の治療成績が得られることが広く知られています。
小線源治療はイリジウム線源（Ir-192、図1中央）を用いています。 子宮腔内にアプリケーター（内部が空洞になっており、線源が通過可能：図１左及び右）と呼ばれる器具を挿入した後、その中に線源を遠隔操作で一時的に留置することで、身体の内部から放射線を照射します（RALS: Remote after loading system）。 小線源治療では原発巣のすぐ近くに線源を留置することにより、一回大線量の照射が可能であり、高い抗腫瘍効果が得られます。
図1：小線源治療用アプリケーター：タンデムとオボイド
2022年1月より導入
従来、小線源治療では単純X線画像を用いて治療計画を行う方法が主流で当院でも行っていましたが、2020年からMR画像を治療計画に用いる画像誘導小線源治療（IGBT：Image guided brachytherapy）を導入しました。 これにより従来の方法より腫瘍や周囲の正常臓器が明瞭に描出されるため、正常臓器を守りながら腫瘍に高線量照射でき、より精度の高い治療が可能となりました。
これにより腫瘍全体にしっかり高線量を投与することが可能となり（図3）、さらなる治療成績の改善が見込めます。 鳥取県ではIGBTの可能な施設は当院のみであり、女性診療科の協力を得つつ、県内の症例を一手に引き受けて治療を行っています。
矢印：ニードルにより腫瘍（水色点線）の辺縁にまで有効線量（100%ライン）が投与されているところ
前立腺癌小線源治療
1. 前立腺がんの小線源治療について
2. 小線源治療の対象になる患者さんについて
小線源治療では、放射線は線源の近くにしか届かないため早期のがんが対象となります。
治療前のPSAやグリソンスコア、がんの拡がり方を参考にして小線源治療単独、もしくは小線源治療後に外照射を追加するかなどを決定します。
3. 小線源治療の流れ
| 術計計画 |
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|---|---|
| 術中治療計画、 小線源治療 |
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| 術後計画 |
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3.1. 治療前検査（小線源治療の1～2か月前に実施）
治療が実施可能か、また治療に線源が何個必要かを判断するために直腸から超音波検査を行います。前立腺が大きく骨盤の骨と重なってしまい針がさせない場合、小線源治療が困難です。このような場合には外照射などほかの治療法を選択するか、数か月間ホルモン治療を行い、前立腺を縮小させた後に再度、小線源治療の治療前検査を行います。
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3.2. 治療計画
治療前検査で得られた超音波画像を基に、必要な線源の個数と配置を決定して線源を注文します。
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3.3. 小線源治療（当院では3泊4日での入院治療となることが多いです。）
治療後は微量の放射線が体外に放出されるため、個室での入院となります。
放射線治療棟の小線源室で実際の治療を行います。必要な麻酔を行った後で、直腸への超音波検査を実施し、超音波画像を得て治療計画を実施します（図2）。この際に前立腺への線量評価（前立腺D90、V100、V150）をすると同時に、周囲の正常臓器の線量評価も行います（尿道や直腸）。当日の治療計画に従って線源を挿入します。小線源室での治療時間は2時間～2時間半程度です。小線源挿入後にレントゲン写真を撮像し、線源の逸脱などがないかを確認します（図3）。
線源挿入の翌日夕方までは個室から出ることはできません。患者さんの多くは、治療の2日後の午前中に退院が可能となります。
図2：超音波画像を基にした治療計画
前立腺への照射線量（D90、V100、V150）、尿道や直腸などのリスク臓器への照射線量を評価しています。
図3：小線源挿入後の骨盤部のX線写真 -
3.4. 治療の評価
治療に伴い前立腺が腫大したり、挿入後に線源が移動したりするため、治療から1か月程度経過した時にCTを撮像して、前立腺にどの程度放射線が当たっているかを評価します（図4）。
図4：治療から1か月後のCTでの線源の位置の評価
小線源治療時の超音波画像と同様に、線源の位置から前立腺への照射線量や尿道や直腸などのリスク臓器への線量を評価します。手術と異なり外照射や小線源治療では治療後のPSAの低下は緩やかです。最低値になるまでに2～3年かかることもあります。また、再発がなくても線源の挿入後1～2年でPSAが一過性に上昇する場合があります。このような場合、無治療でPSAが再度低下してくるため、治療後は定期的に診察を受けてPSAの値を調べる必要があります。
4. 副作用
治療後は穿刺部の腫脹や軽い痛み、血尿、排尿困難、排尿時痛などが起こります。その後残尿感や頻尿といった症状が出現することがあります。治療後半年程度でこれらの症状は改善することが多いです。しばらくして起こる副作用として尿道狭窄（排尿に時間がかかり非常に尿が出にくい状態）や直腸出血などが報告されています。
5. 小線源治療後の生活
治療後は体から弱い放射線が放出されます。このため、身近な人への放射線の影響を計算し、問題がないかを確認しています。通常は一緒に生活をする人や周囲の人への影響はありませんが、半年程度は小さいお子さんや妊婦さんなどのすぐ近くに、長時間いることは避けていただきます。治療後1年間は、治療を受けたことをしますカードの携帯が義務付けられています（図5、6）。また万が一、1年以内に他の病気や交通事故などで死亡された場合には、前立腺を摘出することが法令で定められています。
核医学治療
核医学治療とは、放射性同位元素をがん病巣に集中させ、その周りだけに放射線の影響を及ぼしてがん細胞を死滅させる治療法です。内用療法、アイソトープ治療などとも呼ばれます。当院では、甲状腺機能亢進症や甲状腺がんの治療に用いられる131I治療、骨転移のある前立腺がんに対して用いられる223Ra治療、神経内分泌腫瘍に対して用いられる177Lu治療による治療を行っています。
当院では核医学治療を実施する際に必要な、核医学治療専用病室を2床有しています。主に甲状腺がんに対する131I治療で使用しており、年間で35人程度の入院治療を行っています。
1. 131I治療
甲状腺機能亢進症や甲状腺がんの治療に対して用いられます。131Iの含まれたカプセルを複数個内服することによって治療が可能です。 甲状腺機能亢進症：内科的治療で効果が得られない方、内科的治療で副作用が大きい方が治療の対象となります。131Iカプセルを内服して、甲状腺の中から放射線を照射し、甲状腺の機能を抑制します。
甲状腺がん：甲状腺がんのなかでもヨードを取り込む性質を保持している高分化がん（乳頭癌、濾胞癌、低分化癌）が治療の対象となります。主に手術後の取り残しや再発、リンパ節転移や肺・骨への転移がある方が対象になります。手術で取り除けない微小ながん細胞にも治療効果が得られるので、手術後にこの治療を追加することで、その後の死亡率や再発率が低くなることが知られています。当院では1週間程度の入院で治療を実施しています。
甲状腺床にヨード集積があることを示しています。
2. 223Ra治療
骨転移のある前立腺がんの治療に用いられます。この治療は外来にて注射を行うもので、入院をする必要がありません。骨転移のある個所に薬剤が集まり、骨転移による痛みの原因を取り除くことが可能です。1か月おきに最大6回までの治療が可能です。
左：223Ra治療前 中：223Ra治療中 右：223Ra治療後
治療に伴い集積が低下していることが示されています。
3. 177Lu治療
ソマトスタチン受容体陽性の神経内分泌腫瘍に対して用いられる治療です。日本では2021年9月から保険診療が開始された薬剤で、当院では2022年12月から治療を開始しました。この治療は、2泊3日での入院治療で実施します。化学療法で治療効果が認められなかった患者さんで、腫瘍の縮小が期待できる治療法と期待されています。
治療の流れ
1. 初診外来
医師の診察、検査結果などから放射線治療の適応を判断します。具体的な治療内容（期待される治療効果や照射回数、副作用など）を説明し、同意を得たのち治療の日程を決めていきます。
2. 固定具の作成、治療計画CTの撮像
放射線治療を受けるときと同じ体勢をとり、治療計画用のCTを撮像し、皮膚に印をつけます。その際、照射部位によっては固定精度を上げるために固定具（シェル）を作成します。また、肺癌や肝臓癌の定位照射（ピンポイント照射）を行う場合に、事前にゴールドマーカーの留置をしていただくこともあります。
3. 治療計画作成
治療計画CTを用いて、照射範囲や照射方法を決め、線量計算を行います。治療開始までに3～7日程度お時間をいただきますが、高精度治療の場合は2週間程度かかる場合もあります。
4. 放射線治療
治療台の上で治療の体勢をとっていただき、位置合わせを行います。しっかりと位置が合ったことを確認したうえで最後に1－2分程度X線（または電子線）を照射します。1回の治療時間はおよそ15分程度です（高精度治療の場合はさらに長くなります）。治療期間中は治療効果や副作用などを確認するための定期診察があります。
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