様式１   

派遣学生許可願（新規・継続）

                                            令和　　年　　月　　日

    鳥取大学大学院医学系研究科長　  　殿
　　
                              専    攻　　　　　　　専攻
                           課　　程　　　　　　　課程
                              入学年度　　　　　　　年度
                              氏    名  

        下記のとおり願い出ますので，許可願います。        

記

指導教員氏名	　 　印	
派遣大学等		
所 在 地		
派遣期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　（　　か月間）	
在籍身分		
継続の場合は前年の許可期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日　（　　か月間）	
学災保険等
加入の有無	(1)学生教育研究災害傷害保険　　(2)その他（　　　　　　　　　　　　）	
派遣先指導
教員分野・氏名	分野：
氏名：	

研究事項又は履修希望科目	単位数
（研究指導の場合は記入不要）